050 - 527 87 43 info@beterbrein.nl

Aanmelden

Wilt u de aanmelding per post opsturen? Download hier het aanmeldingsformulier om uit te printen.

Let op de volgende zaken:

Voordat u verder gaat heeft u een paar zaken nodig:

  • Getekende toestemmingsverklaring van de gezaghebbende ouder(s). Download hier het toestemmingsformulier.
  • Als u zelf een verwijsbrief (van de huisarts) heeft ontvangen, scan deze dan in of maak een foto.
  • Nummer van het identiteitsbewijs van uw kind en uzelf.
    Heeft uw kind nog geen identiteitsbewijs, dan kunnen wij u vragen om een uittreksel van de gemeente omdat wij de identiteit moeten controleren.

Aanmeldformulier

Velden met een * zijn verplicht om in te vullen.

    Toestemmingsverklaring uploaden *
    Als u een verwijsbrief heeft, dan kunt u die hier toevoegen. Als u nog andere documenten wilt toevoegen (zoals eerdere onderzoeksrapporten) dan kan dat hier ook.

    Gegevens kind

    Achternaam *

    Voorletter(s) *

    Roepnaam *

    Geslacht *
    ManVrouw

    Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *

    Straatnaam en nummer *

    Postcode *

    Plaats *

    Gemeente *

    Telefoon thuis *

    Mobiel nummer kind

    E-mailadres kind

    School en groep *

     

    Medische gegevens

    Gebruikt uw zoon/dochter medicatie? *

    Naam huisarts *

    BSN *

    Nummer identiteitsbewijs *

    Heeft uw kind geen identiteitsbewijs? Vul dan ‘0’ in. Het kan zijn dat wij u vragen om een uittreksel van de gemeente omdat wij verplicht zijn de identiteit te controleren.

    PaspoortID kaartRijbewijs

    Is er al contact met een sociaal/wijkteam? *
    NeeJa,namelijk:

    Geeft u toestemming om contact op te nemen met deze contactpersoon? *
    JaNeeN.V.T

    Wilt u dat de huisarts op de hoogte wordt gehouden? *
    JaNee

    Loopt er elders nog een behandeling voor psychologische klachten? *
    NeeWeet ik nietJa, namelijk:

    Wanneer er naast uw huisarts een tweede verwijzer of behandelaar is (psycholoog, arts), geeft u toestemming om deze persoon op de hoogte te houden? *
    JaNeeN.V.T.

    Naam en functie andere verwijzer

    Aanmeldingsklacht kort beschreven:

    Hoe heeft u de praktijk gevonden? *

    Anders, namelijk:


    LET OP:

    U als ouder wordt gekoppeld aan het dossier van uw kind. We vragen om in ieder geval van één ouder de gegevens in te vullen. U kunt zelf bepalen of u dit ook voor de andere ouder wilt doen. Beide gezaghebbende ouders dienen wel schriftelijk toestemming te geven voor de intake en behandeling van hun kind (zie toestemmingsformulier).

     

    Ouder 1

    Uw gegevens

    Achternaam *

    Voorletter(s) *

    Roepnaam *

    Geslacht *
    ManVrouw

    Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *

    Straatnaam en nummer*

    Postcode *

    Plaats *

    Gemeente *

    Telefoon thuis *

    Mobiel nummer *

     

    Vervolg van het formulier

    E-mailadres *

    Burgerlijkestaat *
    GehuwdOngehuwd

    BSN *

    Nummer identiteitsbewijs *

    PaspoortID kaartRijbewijs

    Naam huisarts *

    Beroep *

    Uw gemeente vergoedt de kosten van de zorg die wij bieden. Hiervoor vragen wij via een beveiligd digitaal portaal (www.vecozo.nl) toestemming aan uw gemeente om te starten met de zorg. De gemeente vraagt hierbij om een aantal gegevens.

    Geeft u toestemming aan ons om de volgende gegevens van uzelf en uw kind via het beveiligde portaal aan de gemeente door te geven:
    - Naam
    - BSN
    - Geboortedatum
    - Adres, postcode en woonplaats
    - Soort hulp (hierbij wordt GEEN inhoudelijke informatie gegeven) en duur van de hulp

    JaNee

    Wilt u de tweede ouder ook toevoegen als subcliënt (niet verplicht)?

    JaNee

    Ouder 2

    Uw gegevens

    Achternaam

    Voorletter(s)

    Roepnaam

    Geslacht
    ManVrouw

    Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

    Straatnaam en nummer

    Postcode

    Plaats

     

    Vervolg van het formulier

    Gemeente

    Telefoon thuis

    Mobiel nummer

    E-mailadres

    Burgerlijkestaat
    GehuwdOngehuwd

    BSN

    Nummer identiteitsbewijs

    PaspoortID kaartRijbewijs

    Naam huisarts

    Beroep

    Lees in ons Privacy Statement hoe we met uw gegevens omgaan.