050 - 527 87 43 info@beterbrein.nl

Aanmelden Diabeter

Wil je de aanmelding per post opsturen? Download hier het aanmeldingsformulier om uit te printen.

Let op de volgende zaken:

Voordat je verder gaat heb je een paar zaken nodig:

 

  • Getekende toestemmingsverklaring van de gezaghebbende ouder(s). Download hier het toestemmingsformulier.
  • Nummer van het identiteitsbewijs van je kind en van jezelf.
    Heeft je kind nog geen identiteitsbewijs, dan kunnen wij je vragen om een uittreksel van de gemeente omdat wij de identiteit moeten controleren.

Aanmeldformulier Diabeter

Velden met een * zijn verplicht om in te vullen.

    Toestemmingsverklaring uploaden *

    Gegevens kind

    Achternaam *

    Voorletter(s) *

    Roepnaam *

    Geslacht *

    ManVrouw

    Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *

    Straatnaam en nummer *

    Postcode *

    Plaats *

    Gemeente *

    Telefoon thuis *

    Mobiel nummer kind

    E-mailadres kind

    School en groep *

    BSN *

     

    Medische gegevens

    Gebruikt je zoon/dochter medicatie? *

    Naam huisarts *

    Nummer identiteitsbewijs *

    Heeft je kind geen identiteitsbewijs? Vul dan ‘0’ in. Het kan zijn dat wij je vragen om een uittreksel van de gemeente omdat wij verplicht zijn de identiteit te controleren.

    PaspoortID kaartRijbewijs

    Wij werken nauw samen met je verwijzer, Diabeter, voor optimale zorg. Geef je toestemming voor overleg met de behandelaren van Diabeter? *

    JaNee

    Wij vinden het belangrijk om de huisarts op de hoogte houden van de zorg. Geef je hiervoor toestemming? *

    JaNee

    Zijn er nog andere hulpverleners betrokken? *

    NeeJa, namelijk:

    Aanmeldingsklacht kort beschreven:

    Heb je voorkeur voor een locatie?

    GroningenHoogezandWaar het eerst plek is

    LET OP:

    Als ouder word je gekoppeld aan het dossier van je kind. Bij gezag van beide ouders vragen we om beide ouders in te vullen. Beide gezaghebbende ouders dienen ook schriftelijk toestemming te geven voor de intake en behandeling van hun kind (zie toestemmingsformulier). Ben je 16 jaar? Dan mag je zelf bepalen of je je ouders toevoegt.

     

    Ouder 1

    Gegevens

    Achternaam

    Voorletter(s)

    Roepnaam

    Geslacht

    ManVrouw

    Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

    Straatnaam en nummer

    Postcode

    Plaats

    Gemeente

     

    Vervolg van het formulier

    Telefoon thuis

    Mobiel nummer

    E-mailadres

    BSN

    Nummer identiteitsbewijs

    PaspoortID kaartRijbewijs

    Ouder 2

    Gegevens

    Achternaam

    Voorletter(s)

    Roepnaam

    Geslacht

    ManVrouw

    Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

    Straatnaam en nummer

    Postcode

    Plaats

    Gemeente

     

    Vervolg van het formulier

    Telefoon thuis

    Mobiel nummer

    E-mailadres

    BSN

    Nummer identiteitsbewijs

    PaspoortID kaartRijbewijs

    Lees in ons Privacy Statement hoe we met je gegevens omgaan.