050 - 527 87 43 info@beterbrein.nl

Aanmelden Diabeter 16+

Wil je de aanmelding per post opsturen? Download hier het aanmeldingsformulier om uit te printen.

Let op:

Voordat je verder gaat heb je het nummer van je identiteitsbewijs nodig.

Aanmeldformulier Diabeter 16+

Velden met een * zijn verplicht om in te vullen.

    Gegevens

    Achternaam *

    Voorletter(s) *

    Roepnaam *

    Geslacht *

    ManVrouw

    Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *

    Straatnaam en nummer *

    Postcode *

    Plaats *

    Gemeente *

    Mobiel nummer

    E-mailadres *

    Opleiding/werk

    BSN *

    Medische gegevens

    Nummer identiteitsbewijs *

    PaspoortID kaartRijbewijs

    Naam huisarts *

    Gebruik je medicatie? *

    Wij werken nauw samen met je verwijzer, Diabeter, voor optimale zorg. Geef je toestemming voor overleg met de behandelaren van Diabeter? *

    JaNee

    Wij vinden het belangrijk om de huisarts op de hoogte houden van de zorg. Geef je toestemming hiervoor? *

    JaNee

    Zijn er nog andere hulpverleners betrokken? *

    NeeJa, namelijk:

    Aanmeldingsklacht kort beschreven:

    Heb je voorkeur voor een locatie?

    GroningenHoogezandWaar het eerst plek is

    Ouders

    Wil je dat wij de contactgegevens van je ouders ook toevoegen aan je dossier? Dan kun je deze hieronder invullen.

    Ouder 1

    Achternaam

    Voorletter(s)

    Roepnaam

    Geslacht

    ManVrouw

    Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

    Straatnaam en nummer

    Postcode

    Plaats

    Telefoon thuis

    Mobiel nummer

    E-mailadres

    Ouder 2

    Achternaam

    Voorletter(s)

    Roepnaam

    Geslacht

    ManVrouw

    Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

    Straatnaam en nummer

    Postcode

    Plaats

    Telefoon thuis

    Mobiel nummer

    E-mailadres

    Lees in ons Privacy Statement hoe we met je gegevens omgaan.